Foto: Kai Wiedenhöfer

    Psychologie

    Über Fikrun

    Fikrun wa Fann war eine von 1963 bis 2016 vom Goethe-Institut herausgegebene Kulturzeitschrift, die den kulturellen Austausch zwischen Deutschland und den islamisch geprägten Ländern gefördert und mitgestaltet hat. Mit dem Erscheinen der letzten Ausgabe „Flucht und Vertreibung“ (Heft 105) im Herbst 2016 wurde auch die Pflege und Aktualisierung dieses Online-Portals eingestellt.

    „Herr Frau Doktor“
    Interview mit Dr. med. Schouler-Ocak

    Meryam Schouler-Ocak wurde 1962 in der Türkei geboren. Mit sieben Jahren kam sie nach Deutschland. Sie ist leitende Oberärztin an der Psychiatrischen Universitätsklinik der Charité im St.-Hedwigs-Krankenhaus zu Berlin und Vorsitzende der Deutsch-Türkischen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und psychosoziale Gesundheit e.V. (DTGPP). Einer ihrer Forschungsschwerpunkte liegt im Bereich der Transkulturellen Psychiatrie und Psychotherapie.

    Alem Grabovac:Wie ist es um die psychotherapeutische Versorgung von Menschen mit muslimischem Migrationshintergrund in Deutschland bestellt?

    Meryam Schouler-Ocak:Es gibt deutlich zu wenige Psychotherapeuten, die sich um diese Menschen kümmern. Jahre können vergehen, bis jemand aufgrund kultureller, sprachlicher und evtl. religiöser Unterschiede einen geeigneten Psychotherapeuten findet. Es besteht eine riesige Versorgungslücke.

    Wie viele arabische oder türkische Psychotherapeuten gibt es in Deutschland?

    Ich kenne nur die Zahlen für Berlin, aber bereits diese sind sehr aufschlussreich. In Berlin gib es zehn bis zwölf türkischsprachige Ärzte im Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie. Es gibt drei niedergelassene Psychiater, die aktiv arbeiten. Aber in dieser Stadt leben 180.000 Menschen mit einem türkischen Migrationshintergrund. Rechnen Sie sich mal dieses Verhältnis aus. Da herrscht ein riesengroßes Defizit. Wenn Sie das jetzt auch noch genderspezifisch betrachten – also von einer Frau mit (muslimischem) Migrationshintergrund, die ja gerne zu einer Therapeutin gehen würde, ist die Wahrscheinlichkeit für diese Person, eine Psychotherapeutin zu finden, noch geringer.

    Dürfen Muslime zu einem nichtmuslimischen Therapeuten gehen?

    Es kommt immer auf die Auslegung an, auf die Art und Weise, wie jemand Religion interpretiert. Aber generell gibt es da keine Verbote. Streng muslimische Frauen würden weder zu einem Einheimischen noch zu einem Psychiater mit Migrationshintergrund gehen.

    Wie wird diesen Frauen geholfen?

    Freundeskreis, soziales Umfeld, Familie und Religion spielen da eine wichtige Rolle. Viele Menschen finden in der Religion Halt, Identität und Schutz, vielleicht auch eine Sinnhaftigkeit des Lebens. Diese Leute gehen zu einem Hodscha, einem islamischen Religionsgelehrten.

    Kann man in der Psychiatrie traditionelle Heilmethoden in die Behandlung mit einbeziehen?

    Ich frage meine Patienten immer, ob sie traditionelle Heilverfahren in Anspruch nehmen. Wenn jemand aus dem Koran liest und es hilft ihm, ist dies doch wunderbar. Wenn jemand Rituale verfolgt, finde ich das vollkommen in Ordnung. Aber das darf eine bestimmte Grenze nicht überschreiten. Sobald ich merke, dass die traditionellen Heiler sich in die Therapie oder Medikamentenauswahl einmischen, setze ich dem einen Schlussstrich.

    Sind bei Menschen mit muslimischem Migrationshintergrund psychische Erkrankungen tabuisiert?

    Sie sind jedenfalls tabuisierter als bei den Einheimischen. Ein wichtiger Faktor hier ist, aus welchem sozialen Milieu diese Menschen kommen. Es ist ganz gewiss ein Unterschied, ob jemand aus einem bildungsferneren anatolischen Dorf oder aus einer bildungsnahen urban geprägten kemalistischen Familie stammt. In Deutschland sind türkischstämmige Menschen in zwei Milieus überrepräsentiert. In dem religiös-verwurzelten Milieu mit archaischer Tradition, konservativ, religiös, mit strengen und rigiden Wertvorstellungen, in der das Bewahren der kulturellen Identität, Familienehre, religiöse Pflichten, strikte Moral und eiserne Selbstdisziplin vorherrschend sind. Das hedonistisch-subkulturelle Milieu beschreibt die unangepasste zweite Generation mit defizitärer Identität und Perspektive, die Spaß haben will und sich den Erwartungen der Mehrheitsgesellschaft verweigert. Hier geht es um die Werte Teilhabe, Anerkennung, Geld, Erfolg, Konsumwerte, Fun & Action, Freizeit, „Feiern“, Gemeinschaft bzw. Zugehörigkeit zu Peergroups, Szenen. Anders als das patriarchalisch-religiöse Milieu sind sie bereits offener für die Erkenntnisse der modernen Psychotherapie.

    Wie beschreiben Menschen mit türkischem oder arabischem Migrationshintergrund ihre seelischen Krankheiten?

    Sehr viel mit körperlichen Beschwerden. Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne, was auch immer, treten bei Menschen mit Migrationshintergrund häufiger als bei den Einheimischen auf. Ich denke, dass dahinter die Tatsache steht, dass körperliche Beschwerden mehr als seelische toleriert werden. Es ist einfacher, Unterstützung und Mitgefühl zu bekommen, wenn man körperlich krank ist, anstatt zu sagen, dass man gleich durchdreht. Der körperlich kranke Mensch wird als schutzbedürftig angesehen, während der seelisch Kranke, der „Verrückte“, diese Unterstützung zumeist nicht erfährt. Darüber hinaus benutzen sie auch mehr Metaphern und Umschreibungen. Es gibt zum Beispiel Patienten, die sagen: Ich habe mir den Kopf erkältet. Das bedeutet, dass man Angst davor hat durchzudrehen. Oder die als histrionisch gedeuteten Verhaltensweisen und Weinanfälle. All diese Dinge sind Expressionen von Leid. Diese Schmerzschilderungen und -präsentationen sind anders als bei den Einheimischen.

    Es geht also um das Verstehen von Chiffren oder körperbezogenen Signalen.

    Im türkischen Kontext sagt man zum Beispiel: Meine Lunge platzt. Das bedeutet: Ich halte den Druck nicht mehr aus, kann nicht mehr atmen, es passt nichts mehr in meine Brust hinein.

    Die Kunst der Interpretation

    Können deutsche Psychiater die seelischen Erkrankungen von Menschen mit muslimischem Migrationshintergrund richtig interpretieren? Treten da nicht aufgrund kultureller Unterschiede diagnostische oder therapeutische Fehler auf?

    Die Krankheitsbilder, die Krankheitserklärungen und die Behandlungserwartungen sind in unterschiedlichen kulturellen Kontexten sehr verschieden. Je nachdem, in welchem kulturellen Kontext ich bin, kann ich den anderen gar nicht verstehen. Zum Beispiel wenn eine Patientin mir berichtet, dass sie viele Amulette am Körper trägt, weil sie jemand verhext, sie mit dem bösen Blick getroffen, sie verflucht hat. Da könnte ein westlicher Psychologe oder Arzt oder Psychiater verleitet sein, dies falsch in Richtung einer Psychose zu interpretieren. Oder wenn Patienten berichten, dass sie die Stimmen ihrer Ahnen hören. Das ist seiner Kultur immanent, das sollte ich als Psychiater wissen, sonst kann ich dies nicht adäquat zuordnen. In diesem Fall könnte es zu einer falschen Diagnose der Schizophrenie kommen. Um solchen Fehlbewertungen vorzubeugen, sollte ich als Psychiater interkulturelle Kompetenz erwerben. Ich muss also darüber informiert sein, was in der anderen Kultur als normal, grenzwertig oder schon pathologisch gilt.

    Transkulturelle Psychiatrie. Was ist das?

    Früher hat man versucht, das westliche Wissen auf andere Kulturen überzustülpen. Wir bevorzugen den Begriff „Interkulturelle Psychiatrie“, das heißt zwischen den Kulturen. Im Prinzip ist es die Lehre von Psychiatrie in verschiedenen kulturellen Kontexten.

    Wo liegt der Unterschied zur klassischen Psychiatrie?

    Die Interkulturelle Psychiatrie bezieht sich auch auf die Interaktionen zwischen den Kulturen. Zum Beispiel Migrationspsychiatrie. Menschen mit Migrationshintergrund haben andere Störungen, müssen auch aufgrund ihres kulturellen Kontextes anders behandelt werden. Es gibt Kodierungen, international anerkannte Klassifikationssysteme. Aber manche Störungsbilder, die in einigen Regionen auftreten, sind nicht in diesen Kodierungen enthalten. Zum Beispiel gibt es da eine Krankheit in einigen Regionen Südostasiens. Die Männer haben eine panische Angst davor, dass sich ihr Penis in den Bauchraum zurückzieht und sie dann sterben. Sie halten panisch den Penis fest, damit er nicht einfach verschwindet. Wie lässt sich dieses Störungsbild in die westliche Psychiatrie einordnen? Ist das eine Angststörung? Es passt nirgendwo so richtig rein. Oder dieses Störungsbild in Südamerika. Ein Schreckmoment sorgt dafür, dass die Seele den Körper verlässt. Durch bestimmte Rituale wird versucht, die Seele wieder in den Körper zu holen. Bei Menschen aus dem orientalischen Kontext gibt es zum Beispiel ein anderes Denken, welches der westlichen Dichotomie der Leib-Seele-Trennung nicht entspricht. Man ist dort ganzheitlich als Mensch erkrankt.

    Welche Konsequenzen hat das für die Therapie?

    Die westliche Medizin orientiert sich an der Evidenz-basierten Medizin. Man muss sie falsifizieren oder verifizieren können. Dem gegenüber gibt es auch eine kulturell geprägte Medizin. Da spielen ganz andere Aspekte eine Rolle. So z. B. können die Behandlungserwartungen sehr unterschiedlich sein. In der westlichen Psychiatrie und Psychotherapie möchte man dem Menschen Selbstbewusstsein, Selbstverantwortung, Autonomie beibringen. Er soll sein Leben selbst bewältigen können. Das funktioniert im westlich geprägten individualistischen Konzept ganz gut. Das können Sie mit jemandem aus dem kollektivistisch-orientalischen Raum jedoch nicht machen. Eine junge Frau zum Beispiel, die Sie mit solch einem individualistischen Konzept aus ihren familiären und kulturellen Strukturen herauslösen, die also die Verbindung zur ihrer Gemeinschaft und Familie verliert, könnte dadurch noch mehr Probleme bekommen. Da müssen Sie aufpassen, dieser Schuss kann nach hinten losgehen.

    Ein deutscher Psychiater könnte in diesem Fall den Islam als Problem ansehen?

    Ja, das könnte so sein. Sie müssen die kulturellen Gegebenheiten bzw. Wertvorstellungen, auch die religiösen, integrieren, anstatt sie zu problematisieren.

    Margarete Mitscherlich hat in einem Interview einmal gesagt: „Ich glaube, traditioneller Islam und Psychoanalyse, das ist wie Feuer und Wasser. Eine Psychoanalyse, wo Sie alles in Frage stellen, Ihre Motive untersuchen – das ist ohne Aufklärung nicht möglich.“

    Ich stimme dem vollkommen zu. Bei der Religion werden Regeln vorgegeben, die Sie nicht hinterfragen können. Dennoch kann man diese Menschen erreichen. Denn Analyse ist ja etwas anderes als Psychotherapie. Bei einer Verhaltenstherapie gibt es zum Beispiel ganz klare Strukturierungen, wie man den Menschen konkret weiterhilft. Die Grundidee hier ist, dass falsche Verhaltensmuster erlernt und auch wieder verlernt werden können. Sie versuchen dem Patienten zu angemesseneren Denk- und Verhaltensweisen zu verhelfen. Für diese therapeutischen Maßnahmen bedarf es nicht unbedingt der Aufklärung. Aber Menschen mit muslimischem Hintergrund, die den Koran nicht dogmatisch auslegen – und das sind ja die meisten – können natürlich auch in einer Psychotherapie behandelt werden.

    Das Sprachproblem

    In der Psychotherapie oder Traumatherapie ist doch alles an Sprache gebunden. Wie kann man die Prozesse der Verarbeitung dort gewährleisten?

    Interkulturelle Therapeuten müssen die Fähigkeit haben, mit einem professionellen Dolmetscher zu arbeiten. Der Dolmetschereinsatz muss gelernt sein. Sie müssen mit einem Dolmetscher im Vorgespräch das Setting besprechen: Schweigepflicht einhalten, wo soll er sitzen, wie soll er übersetzen. Ihm klar machen, dass alles übersetzt werden muss, dass nichts weggelassen, nichts hinzugefügt, nichts interpretiert werden darf. Sie brauchen auch immer ein Nachgespräch: Könnte diese Geschichte kulturimmanent zu verstehen sein. Man muss dem Dolmetscher auch die Möglichkeit geben, sich emotional zu entlasten; insbesondere, wenn es um traumatische Inhalte geht. Und, das ist mir ganz wichtig, man muss immer mit professionellen Dolmetschern arbeiten. Bitte keine Kinder, Verwandte, Nachbarn, Partner oder Freunde. Sie wissen nie, welche Beziehungen zwischen dem Patienten und dem Laienübersetzer, welche Machtgefüge, welche emotionalen komplexen Gefüge dort existieren. Und Sie wissen nie, ob das, was sie gerade tatsächlich gefragt haben, bei den Betroffenen angekommen ist und auf dem Rückweg auch wieder bei Ihnen ankommt.

    Religion, Tradition, Familie: Einerseits schützen sie vor psychischen Krankheiten, andererseits können sie auch Auslöser dafür sein.

    Wir wissen, dass Religion und Familie protektive Faktoren sind. Aber Familie kann auch genauso krank machen. Wenn sich zum Beispiel jemand beengt fühlt. Insbesondere junge Frauen fallen mir da ein, die sich an bestimmte Traditionen und Wertvorstellungen halten müssen, aber extern, in ihrer Peergroup, in ihrem Freundeskreis, ganz andere Werte leben. Viele kommen mit diesem Spagat nicht klar. Manche Patientinnen haben mir erzählt, dass sie sich in der Familie wie eine Marionette fühlen, gelenkt werden, niemals sie selber sein dürfen. Dann wird es natürlich problematisch.

    Reagieren Frauen und Männer anders auf psychische Erkrankungen?

    Bei Männern ist das Stigma größer. Sie sprechen weniger, kommen später als die Frauen und nehmen wesentlich weniger Psychotherapie in Anspruch. Männer sind im orientalisch geprägten Raum immer noch die kleinen Paschas. Auch die Sexualität ist bei ihnen häufig ein Tabuthema. Sie öffnen sich da viel, viel weniger als die Frauen. Schon gar nicht einer Ärztin gegenüber. Frauen sind da mutiger und sprechen im Vergleich zu Einheimischen sogar eher offener über ihre sexuellen Probleme.

    Und bei der Häufung seelischer Erkrankungen – welche Unterschiede gibt es da bei Männern und Frauen?

    Frauen mit Migrationshintergrund, auch mit muslimischem Hintergrund, erkranken doppelt so häufig an einer Depression. Ebenfalls ist die Suizidrate deutlich höher als bei den Männern. Das hat mehrere Gründe, zumeist sind es aus dem familiären und kulturellen Kontext heraus entstandene Zuspitzungen von Krisen.

    Sind Migranten anders oder häufiger depressiv?

    Beides. Bei ihnen treten häufiger auch psychosomatische Beschwerden als bei den Einheimischen auf. Die Probleme, die im Rahmen des Migrationsprozesses auftreten, zum Beispiel Trennung von Familienmitgliedern, finanzielle Schwierigkeiten, die Kinder gedeihen nicht so, wie man sich das vorgestellt hat, Diskriminierungserfahrungen, all diese Dinge sind, im Vergleich zu den Einheimischen, zusätzliche Belastungsfaktoren, die eine Depression fördern können.

    Haben Sie genaue Zahlen?

    Die gibt es nicht. Epidemiologische Zahlen hierzu existieren für Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland nicht. In der deutschen nationalen Kohorte werden 200.000 Menschen über mehrere Jahrzehnte regelmäßig bezüglich psychischer und somatischer Erkrankungen untersucht. Und was ist passiert: Man hat Migranten mit Sprachproblemen, die vielleicht auch noch Analphabeten sind, davon ausgeschlossen, weil die Erhebung dieser Daten zu teuer sei. Da werden Millionen für diese Studie ausgeben, aber für Menschen mit Migrationshintergrund fehlt das Geld. Ich finde, dass dies ein Skandal ist. Hier wird eine riesengroße Chance ausgelassen.

    In Deutschland gibt es mittlerweile 15 Millionen Menschen mit Migrationshintergrund.

    Genau aus diesem Grunde haben wir an der Charité im zweiten Semester für den Modellstudiengang ein Praktikum zum Thema des barrierefreien Zugangs von Migranten obligatorisch und eine Vorlesung zu Migration und psychischer Gesundheit implementiert. Also jeder Student muss an diesem Praktikum teilnehmen. Wir müssen kultursensibilisierter werden. Mit welchen kulturspezifischen Problemen haben es Menschen mit Migrationshintergrund zu tun? Wo werden sie diskriminiert? Wie kann man ihre Zugangschancen im universitären Bereich erhöhen? In den anderen universitären Einrichtungen sind die Angebote leider immer noch elektiv. Das ist bedauerlich.

    Was müsste Ihrer Meinung nach noch getan werden?

    Viele Einrichtungen bekennen sich zur interkulturellen Öffnung. Aber das ist nur ein Lippenbekenntnis. Es fehlen die Voraussetzungen. Die Mitarbeiter sind nicht interkulturell offen, sie sind nicht geschult. Es fehlt ihnen an Kenntnissen, an Bereitschaft, vielleicht auch an Haltung. Stigmatisierung spielt auch im Gesundheitswesen eine wesentliche Rolle. Es fehlen alleine schon die Informationsbroschüren in vielen Sprachen. Also diese ablehnende Haltung gegenüber z. B. türkisch- und arabischstämmigen Menschen existiert auch in medizinischen Kreisen. Manche Kollegen sprechen dies sogar offen aus. Mit den Türken wollen sie nicht wirklich etwas zu tun haben.

    Frau als Autorität

    Und wie ist das bei deutschen Patienten?

    Es gibt Patienten, die sagen, zu der Frau mit diesem türkischen Namen gehe ich nicht. Andererseits gibt es auch türkischstämmige Männer, die mich als Frau ablehnen und nicht von mir begutachtet werden wollen. Einige Männer mit türkischem Migrationshintergrund haben mich bei der Behandlung mit „Herr Frau Doktor“ angesprochen. Die Frau ist hinter der Autoritätsperson verschwunden, wurde zu Herr Frau Doktor Schouler-Ocak, und so war es dann für sie akzeptabel.

    Wie sieht der Umgang bei Menschen mit muslimischem Hintergrund in der Praxis aus?

    Da muss noch viel getan werden. In den Kliniken gibt es keine Gebetsräume für Muslime. In sehr vielen Stationen liegt eine Bibel. Weshalb gibt es keinen Koran? Warum gibt es keinen Hinweis Richtung Mekka? Man muss darauf achten, dass bei Waschungen von Patienten mit muslimischem Hintergrund keine Pflegerinnen anwesend sind. Was ist mit der Sterbebegleitung? Hier sollte auch mit Imamen zusammengearbeitet werden. Dann gibt es da noch das Kopftuchproblem. In allem gleich die Religion oder ein Symbol der Unterdrückung zu sehen, finde ich schwierig. Ich trage zwar kein Kopftuch, aber ich finde, dass man dies auch durchaus gelassener sehen könnte. Es gibt immer noch Einrichtungen, die Mitarbeiterinnen mit Kopftuch nicht einstellen.

    Blickt man aus dem Fenster Ihres Büroplatzes, sieht man ein christliches Kreuz. Sie arbeiten in einer Einrichtung katholischer Träger in Kombination mit dem Universitätsklinikum der Charité. Gibt es bei Ihnen den Koran? Dürfen Sie den auslegen?

    Wir haben noch nicht angefragt. Aber wir informieren unsere Patienten über Schweineprodukte in Medikamenten. Achten auf schweinefleischfreies Essen. Erklären ihnen, dass sie bei Krankheit im Ramadan nicht fasten müssen. All dies sollte ein interkulturelles Krankenhaus beachten. Apropos Medikamente: Bei türkischstämmigen Patienten führen geringe Dosen schon zu deutlichen Nebenwirkungen. Es gibt tatsächlich genetisch determinierte Faktoren, die den Abbau des Wirkstoffes beeinflussen. Je nachdem, welche genetischen Varianten sie mitbringen, können sie auf bestimmte Substanzen langsam oder schnell metabolisieren. Bei manchen Völkern muss man einige Medikamente niedrig und bei anderen hoch dosieren. Bei Äthiopiern ist zum Beispiel jeder Dritte ein Ultraschnell-Metabolisierer.

    Wie sieht es mit der Interkulturellen Psychologie in der Türkei aus? Zum Beispiel bei den syrischen Flüchtlingen?

    Obwohl die Türkei ein Zuwanderungsland ist, gibt es dort keine Übersetzungsangebote und kein Bewusstsein für die Notwendigkeit einer interkulturellen Psychiatrie. Leider. Noch nicht.

    Arabischer Frühling und Gezi-Proteste: Ist das die Auflehnung des Volkes, der Jugend gegen die patriarchalischen Über-Väter?

    Ich habe da eine eigene politische Meinung, die ich jedoch nicht öffentlich äußern möchte. Ich trete hier als Ärztin auf.

    Sind Sie praktizierende Muslimin?

    Ich bin Muslima, ich praktiziere nicht so streng, ich respektiere die religiösen Rituale der Gemeinschaft und selbstverständlich die Gefühle der Gläubigen. Aber ich halte nichts vom Fanatismus.

    Würden Sie nach Mekka auf Pilgerreise gehen?

    Wenn ich so mit mir im Reinen wäre, dass ich danach die Rituale, die damit zusammenhängen, befolgen könnte, würde ich gehen. Jeder, der auf die Pilgerreise nach Mekka geht, lässt sich auf eine Lebensphilosophie ein, die er danach einhalten muss. Im Moment bin ich mir nicht sicher, ob ich diese Vorgaben befolgen könnte. Zum Beispiel ein Kopftuch zu tragen oder viele verschiedene andere Dinge. Es geht darum, dass man eine innere Haltung dazu entwickelt und die dann auch leben kann.
    Alem Grabovac, 40, lebt als freier Autor und Journalist in Berlin. Er ist Deutscher mit einem kroatischen und bosnischen Migrationshintergrund.

    Copyright: Goethe-Institut e. V., Fikrun wa Fann
    November 2014
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