Saúde e desigualdade social na Alemanha
"Grupos desfavorecidos enfrentam riscos elevados”

As desigualdades nos cuidados com a saúde tornaram-se subitamente tema de um debate público mais amplo durante a pandemia na Alemanha. Jan Paul Heisig, professor de Sociologia da Universidade Livre de Berlim, analisa essas desigualdades e seus vínculos com problemas persistentes na sociedade alemã.

Por Jan Paul Heisig

“Distanciamento social” foi um dos primeiros novos termos (entre vários outros) que aprendemos durante a pandemia, embora muitos tenham observado que “distanciamento físico” seria um rótulo melhor: o vírus pode nos forçar a reduzir interações fisicamente próximas, mas precisamos continuar tendo interações significativas com outros seres humanos que são essenciais para o nosso bem-estar.

A pandemia não apenas nos forçou a nos distanciar uns dos outros em um sentido espacial. Entretanto, ela também destacou as enormes distâncias  – socialmente criadas – que existem entre as pessoas em função de suas situações econômicas e condições de vida, e também em termos de seu estado de saúde individual e acesso aos cuidados médicos. Essas desigualdades moldaram fundamentalmente a forma como as pessoas vivenciaram a pandemia, e muitos tipos de desigualdades foram reforçadas na medida em que alguns trabalhadores perderam seus empregos ou fecharam seus negócios, enquanto outros experimentaram um crescimento inédito da demanda por seu trabalho. Alguns puderam facilmente escapar do coronavírus trabalhando em casa, enquanto outros enfrentaram exposição contínua no ambiente de trabalho.

Na Alemanha, o impacto econômico das desigualdades sociais na pandemia foi priorizado na agenda emergencial adotada no início da crise e, embora não fossem perfeitas, muitas medidas (tais como a extensão dos seguros-desemprego) amorteceu o impacto financeiro da crise. A população demorou mais para perceber como os riscos de saúde eram desigualmente distribuídos. Isso pode ter a ver com o fato de que a pandemia esteve inicialmente concentrada em regiões e bairros relativamente ricos: os primeiros grandes surtos, detectados em março de 2020, foram impulsionados por pessoas que retornavam de suas férias de esqui nos Alpes austríacos, um prazer bastante caro e restrito a uma clientela proporcionalmente próspera. A percepção generalizada de que o sistema de saúde alemão garante um atendimento de alta qualidade para todos –  apesar de alguns privilégios para os segurados por companhias privadas, em vez do esquema estatutário mais amplo –  também pode ter contribuído para a impressão geral de que o impacto da pandemia na saúde seria distribuído de forma bastante igualitária.

Um impacto desigual sobre a saúde

Cientistas sociais e epidemiologistas, no entanto, alertaram desde cedo que grupos desfavorecidos e vulneráveis – pessoas de baixa renda, com baixa escolaridade e/ou de origem migrante – enfrentariam riscos elevados à saúde da pandemia. Os meses seguintes provariam que eles estavam certos, com dados indicando cada vez mais claramente que as taxas de infecção e morte eram maiores em regiões desfavorecidas e em bairros com altas taxas de pobreza ou desemprego. Dito isso, as evidências de impacto desigual sobre a saúde na pandemia permanecem menos claras na Alemanha do que em muitos outros países de alta renda. Isso ocorre em grande parte porque não há informações sobre a posição socioeconômica ou etnia nas estatísticas alemãs de mortalidade e porque os dados administrativos do seguro de saúde e de outras fontes são fragmentados e de difícil acesso. As evidências disponíveis, portanto, vêm principalmente da comparação entre distritos e outras unidades administrativas, o que pode esconder muitas variações importantes dentro dessas entidades. No entanto, apesar dessas limitações das evidências empíricas, as desigualdades sociais no impacto da pandemia sobre a saúde tornaram-se objeto de debate público mais amplo durante a segunda onda, concentrada entre setembro de 2020 e março de 2021.

A pandemia, portanto, colocou as desigualdades no acesso à saúde em maior destaque na agenda pública, pelo menos por algum tempo. Grande parte do debate tem se concentrado nos riscos diferenciados de infecção devido à exposição durante o trabalho ou às casas lotadas que aumentam o risco de transmissão domiciliar – e é verdade que os riscos diferenciais de infecção são um fator importante. O que tem recebido menos atenção é o fato de que maiores taxas de hospitalização e mortalidade entre grupos desfavorecidos também são resultado de maior vulnerabilidade devido a condições preexistentes e pior saúde em geral. A pandemia agravou ainda mais as desigualdades em saúde e mortalidade, mas é crucial reconhecer que ela só pôde ter esse impacto porque há desigualdades substanciais na vulnerabilidade, mesmo em países de alta renda que oferecem sistemas universais de saúde como a Alemanha. Essas desigualdades traduzem-se em grandes diferenciais de mortalidade mesmo em tempos não pandêmicos, como  demonstra um estudo de 2019 sobre a expectativa de vida no nascimento, que estima que aqueles que passariam suas vidas no grupo de maior renda (≥ 150% da média alemã, ou seja, aproximadamente 2240 euros por mês para uma única pessoa) poderiam esperar viver por mais quatro a cinco anos (mulheres) ou mesmo oito a nove anos (homens), em comparação com aqueles que passariam suas vidas no grupo de menor renda (< 60% da média alemã, ou seja, aproximadamente 900 euros por mês para uma única pessoa).

A necessidade de uma resposta global

Levar a sério as lições da pandemia significa que precisamos reconhecer e combater as desigualdades estruturais que levam a essas desigualdades em saúde. Os caminhos que ligam a posição socioeconômica à saúde e à mortalidade são complexos, e ainda há muita pesquisa a ser feita a esse respeito. Ao mesmo tempo, sabemos o suficiente para agir agora. Um número crescente de cientistas sociais e epidemiologistas vê o estresse crônico, descrito pelo conceito de carga alostática e causado pela experiência de adversidade, desvantagem e incerteza, como uma das principais fontes de desigualdades em saúde. Esse ponto de vista sugere que as desigualdades em saúde não podem ser combatidas apenas pelo sistema de saúde, mas exigem uma abordagem mais abrangente que englobe políticas sociais e econômicas. Isso não significa que os cuidados com a saúde não sejam importantes. São – e, portanto, precisamos entender melhor como o acesso, a utilização e a qualidade dos cuidados médicos dependem da posição socioeconômica, do gênero e da etnia. As desigualdades na prestação de cuidados de saúde têm múltiplas fontes, incluindo a subutilização por parte de grupos desfavorecidos, mas também a discriminação direta por parte de pelo menos alguns médicos. Outro fator-chave é a falta de atenção à diversidade social e étnica na formação médica e nos ensaios clínicos. Muitas das “melhores práticas” médicas podem ser (inadvertidamente) adaptadas para grupos de status mais alto e majoritários, prestando atenção insuficiente às necessidades fisiológicas e sociais específicas de grupos de status mais baixo e minoritários. Todas essas considerações apontam para a necessidade de uma agenda de longo prazo que reduza as desigualdades em saúde por meio de maiores esforços de pesquisa e intervenção.

Comecei minha discussão sobre as desigualdades na preservação da saúde durante a pandemia a partir da situação na Alemanha, mas as desigualdades em saúde são um desafio global. Isso é verdade em um sentido duplo: no sentido interno de cada país, já que xistem diferenciais de saúde e mortalidade entre os estratos econômicos mais altos e os menos favorecidos em todos os países; mas também em um sentido que abrange todos os países, já que há grandes diferenças no acesso à saúde e na mortalidade entre os países ricos do Norte global e os países mais pobres do Sul global. Um esforço verdadeiramente abrangente para combater as desigualdades em saúde deverá ser, portanto, global, mas as experiências durante a pandemia não dão exatamente motivo para esperar que tal abordagem seja um cenário realista. Muitas decisões ruins e muitos erros foram cometidos durante a pandemia, mas o fracasso em alcançar um acesso justo e abrangente às vacinas em escala global pode muito bem ser o mais vergonhoso e de maiores consequências. O coronavírus tem sido uma pandemia no sentido mais enfático e global do termo, espalhando-se e afetando a vida dos humanos em todo o planeta. Seria de se esperar que tal experiência global pudesse incitar um senso de solidariedade e humanidade compartilhada. Até agora há muito pouco para sugerir que esse seja o caso, mas nunca é tarde demais para uma mudança. Nossos esforços para combater a pandemia devem finalmente começar a seguir o imperativo da solidariedade global, particularmente quando se trata de vacinação, e qualquer agenda de longo prazo para reduzir as desigualdades em saúde também precisa ter uma perspectiva global.