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독일 내 건강 및 사회적 불평등
“취약 집단의 건강상의 위험 증가”

라이프치히 파운스도르프 구의 구세군 창가에서 받은 포장된 식료품을 들고 한 가족이 집으로 가고 있다. 도시 기업이자 분데스리가 클럽인 RB 라이프치히에서는 식료품 기부 및 필요한 경우에는 자체 제작한 마스크도 배포된다. 촬영 날짜: 2020년 4월 15일.
라이프치히 파운스도르프 구의 구세군 창가에서 받은 포장된 식료품을 들고 한 가족이 집으로 가고 있다. 도시 기업이자 분데스리가 클럽인 RB 라이프치히에서는 식료품 기부 및 필요한 경우에는 자체 제작한 마스크도 배포된다. 촬영 날짜: 2020년 4월 15일. | 사진(부분): © picture alliance/dpa/dpa-Zentralbild | Waltraud Grubitzsch

팬데믹으로 인해 독일 내 건강 불평등이라는 주제에 관한 대중적 관심이 급증했다. 베를린 자유대학 사회학과 교수 얀 파울 하이직은 이러한 불평등과 독일 사회의 사회적 불평등 간의 연관성을 분석한다.

‘사회적 거리 두기’는 우리가 팬데믹 과정에서 배우게 된 수많은 새로운 개념 중 첫 번째였다. 비록 이보다는 ‘공간적 거리 두기’라는 개념이 더 적절하다고 여긴 사람들이 많았지만 말이다. 바이러스를 통해 우리는 직접적인 신체적 상호작용을 제한해야 한다고 느낄지도 모른다. 반면 우리의 행복에 본질적인 영향을 미치는 타인과의 의미 있는 상호작용을 포기할 수는 없다.

그런데 팬데믹은 우리에게 단순히 공간적 거리 두기만을 강요한 것이 아니었다. 팬데믹은 나아가 경제적 상황과 생활 조건, 개인의 건강 상태 및 보건 관련 접근성에 따라 사람들을 구분하는, 즉 사회적으로 결정된 막대한 차이에 초점을 맞추었다. 이러한 불평등은 인구가 팬데믹을 인지하는 방식에 매우 결정적인 영향을 끼쳤다. 어떤 사람들은 자신의 서비스에 대한 전례 없는 수요를 경험했지만, 다른 어떤 사람들은 직장을 잃거나 회사 문을 닫아야만 하면서, 다양한 형태의 불평등이 심화하였다. 어떤 이들은 재택근무를 통해 문제없이 코로나바이러스를 피할 수 있었으나, 다른 이들은 직장 내에서 지속적인 감염의 위험에 노출되었다.

독일에서는 이미 초반부터 팬데믹의 ‘경제적’ 영향의 일부로써 사회적 불평등이 매우 중요한 정치적 의제로 떠올랐다. 위기의 재정적 영향을 완화하고자 취한 조치 중에는 예컨대 실업 수당 인상처럼 반드시 유효하지만은 않은 것들도 있었다. 반면, ‘건강상’ 위험의 불평등한 분배에 관한 공공의 인식은 나중에야 발전하였다. 이는 팬데믹이 초기에는 상대적으로 부유한 지역과 이웃 사회에 집중되었다는 사실에서 그 원인을 찾을 수 있을 것이다. 첫 번째 대규모 발병은 2020년 3월, 오스트리아 알프스에서 스키 휴가를 마치고 돌아온 사람들에 의해 유발되었고, 이들은 상대적으로 비싼 레저 활동을 즐길 수 있을 만큼 형편이 좋았다. 공보험에 가입한 사람들이 있지만 사보험에 든 일부 특권층이 있다는 것을 제외하면, 독일 건강 체계가 모두를 위해 고품질의 진료를 제공할 수 있다는 널리 퍼진 인식 또한 팬데믹의 건강상 영향이 대체로 고르게 나뉘었다는 일반적인 인상을 주는데 한몫했을 수 있다.

건강상의 영향에서 찾을 수 있는 불평등

사회학자들과 전염병 학자들은 일찍이 팬데믹이 저소득층, 낮은 교육 수준 및 이주 배경을 지닌 사람들과 같은 취약 계층의 건강상 위험을 증가시킬 것이라고 경고했다. 그리고 그 이후 몇 달 동안 데이터는 빈곤과 실업률이 높은 취약 지역 및 이웃 사회에서 더욱더 많은 감염률과 더 높은 사망률이 발생한다는 사실을 보여주며 학자들이 옳았다는 것을 증명했다. 그러나[1]  독일에서 팬데믹으로 인한 건강상의 영향이 불평등하게 분포되어 있다는 증거는 다른 많은 부유한 국가들에 비해 불명확한 편이다. 이는 사회경제적 지위 및 인종적 소속에 관한 자료가 독일 사망률 통계에 반영되지 않기 때문이고, 동시에 건강 보험의 행정 자료 및 그 외 정보 출처가 단편화되어 접근하기 어렵기 때문이다. 따라서 사용 가능한 자료는 주로 군 단위 및 기타 행정 단위에서의 비교에서 나오기 때문에 이러한 단위 간에서 발생하는 수많은 중요한 변화에 관한 정보를 제공하지 못할 수 있다. 비록 이처럼 제한적인 경험적 증거에도 불구하고, 2차 유행이 일었던 2020년 9월부터 2021년 3월까지는 팬데믹으로 인한 건강상의 영향과 관련한 사회적 불평등을 주제로 광범위한 공적 토론이 열렸다.

이런 식으로 팬데믹은 적어도 일시적으로나마 건강 불평등을 대중적 관심으로 만들었다. 논쟁은 본질적으로 다양한 감염 위험을 중심으로 전개되었는데, 각 직장 내의 접촉 강도나 가족 내부에서의 감염 확률을 높이는 비좁은 생활 환경에서 기인한다고 볼 수 있다. 예나 지금이나, 결정적인 요인은 감염 위험의 불균등한 분포다. 반면, 높은 입원 비율과 사망률 또한 기저질환 및 전반적으로 나쁜 건강 상태에 원인을 둔 높은 취약성의 결과라는 사실은 적게 주목받았다. 팬데믹으로 인해 건강과 사망률에서의 불평등은 더 심화하였다. 다만 반드시 주지해야 할 점은, 독일처럼 모든 이들이 건강 체계에 접근성을 가지는 고소득 국가들에서조차도 취약성에 의한 근본적인 불평등이 존재하기 때문에 위와 같은 상황이 발생했다는 점이다. 이러한 불평등은 심지어 팬데믹과는 무관한 근본적인 사망률의 차이를 초래한다. 출생 시 기대수명에 관한 2019년의 한 연구에 따르면, 최고 소득 집단(독일 중위수의 150% 이상, 개인당 약 월 2,240유로 합계에 해당)의 모든 구성원의 기대수명은 최저 소득 집단(독일 중위수 60% 미만, 개인당 약 월 900유로 합계에 해당)의 구성원들보다 추정컨대 여성은 4-5년, 심지어 남성은 8-9년 높은 것으로 나타났다.

국제적인 대응이 필요하다

팬데믹으로 인한 교훈을 진지하게 받아들이고자 한다면, 우리는 위에서 언급한 건강 불평등의 기저에 깔려있는 구조적인 불평등을 인지하고 해결해야 한다. 사회경제적 지위와 건강 및 사망률 간의 영향을 미치는 경로는 복잡하며, 아직 충분히 연구되지 않았다. 동시에, 우리는 이미 우리가 가진 현재의 지식을 바탕으로 행동을 취할 수 있다. 점점 더 많은 사회학자들과 전염병 학자들이 신항상성(알로스타시스)적 부하 및 장애, 불이익, 불확실의 경험으로 인한 만성 스트레스를 건강 불평등의 본질적인 원인들 중 하나로 간주하고 있다. 이러한 관점은 건강 불평등이 보건의 영역에서만 해결되어야 할 것이 아니라, 사회, 경제, 정치적인 전략을 고려하는 더 확장된 접근법이 필요하다는 입장에 가깝다. 이것이 다시금, 보건이 중요하지 않다는 뜻은 아니다. 사실은 그 반대이다. 따라서 우리는 사회경제적 지위, 성별 및 인종적 소속이 의료 서비스의 이용과 품질뿐만 아니라 접근에 미치는 영향에 대한 더 나은 이해를 발전시켜야 한다. 의료 불평등에는 여러 가지 다양한 원인이 있는데, 그중에는 취약 집단이 의료 서비스를 적게 이용하는 것도 있지만, 동시에 일부 의료계 종사자의 고의적 차별도 있다. 또 다른 핵심 요소는 의료 교육과 임상 연구에서 사회 및 인종적 다양성을 다루는 질문에 관한 논의가 빠졌다는 점이다. 의료계의 많은 ‘모범 사례’는 추측건대 의도적이지는 않지만 다수 집단 및 높은 사회적 지위를 가진 집단의 구성원에 맞춰져 있다. 반면, 낮은 사회적 지위를 가진 집단과 소수 집단 구성원의 특정한 생리학적, 사회적 요구는 덜 반영된다. 이 모든 것들은 더 집중적인 연구 의지와 대규모의 개입을 통해 건강 불평등을 줄이는 장기적인 의제가 필요하다는 것을 강조한다.

나는 독일의 상황에 비추어 팬데믹 시기의 건강 불평등에 관한 질문을 다루는 글을 쓰기 시작했으나, 사실 건강 불평등은 두 가지 측면에서 국제적인 도전이다. 하나는 국내 차원의 도전이다. 왜냐하면 건강 및 사망률에 있어 높고 낮은 사회적 계층 간의 차이는 모든 나라에서 관찰할 수 있기 때문이다. 또한 다른 하나는 국가들 간의 차원이다. 왜냐하면 북반구의 부유한 국가들과 남반구의 가난한 국가들은 건강과 사망률에 있어 엄청난 불일치를 보여주기 때문이다. 그 때문에 건강 불평등 문제는 국제적인 차원에서만 진정 포괄적으로 해결될 수 있다. 하지만 팬데믹의 경험은 그러한 접근이 현실적인 시나리오임을 시사하는 것은 아니다. 팬데믹 중에는 상당수 나쁜 결정과 잘못된 판단이 내려졌다. 그러나 전 세계적으로 백신에 대한 공정하고 포괄적인 접근을 보장하지 못한 것은 의심할 여지없이 그러한 실패 중 특별히 수치스럽고 심각한 것 중 하나이다. 코로나 바이러스는 지구 전체에 퍼졌고 전 세계 모든 사람들에게 영향을 끼쳤고 또 끼치고 있으면서, ‘탁월한’ 팬데믹을 초래했다. 이 정도 파급력을 가진 국제적 사건이 연대감과 인류애를 동반하기를 희망한다. 지금까지는 부족했지만, 생각을 전환하기에는 결코 늦지 않았다. 팬데믹에 대항하는 우리의 싸움은, 특히 백신의 보급과 관련해서는 드디어 국제적 연대의 필요성에 맞추어야 한다. 나아가 건강 불평등을 해소하기 위한 모든 장기적 전략은 국제적인 관점 역시 고려해야 한다.
 

참고문헌