Medycyna rodzinna w Niemczech i w Polsce
Lekarz wiejski od zaraz

W 2035 roku w Niemczech zabraknie 11 tys. internistów, co oznacza, że około 40% terenów wiejskich nie będzie w stanie zapewnić właściwej opieki zdrowotnej swoim mieszkańcom. Tymczasem średnia wieku lekarzy rodzinnych w Polsce wynosi 55 lat. Niebawem ich brak będzie jeszcze bardziej dotkliwy.

Magda Roszkowska

– Większość kolegów ze studiów marzy o pracy w szpitalu lub przychodni w jednym z większych miastach Niemiec. Ja mam inne plany: chcę zostać lekarzem rodzinnym na prowincji – deklaruje Jan, student V roku medycyny na uniwersytecie w Erlangen w Bawarii.

W połowie kwietnia Karl Lauterbach, niemiecki minister zdrowia stwierdził, że każdego roku uczelnie medyczne powinny edukować 5 tys. więcej lekarzy niż obecnie. – Przez ostatnie dziesięć lat nie wyszkoliliśmy 50 tys. lekarzy. Ten niedobór niebawem odczujemy wszyscy – przestrzegał w programie „Raport z Berlina” w telewizji ARD. Z kolei opublikowane w 2023 roku badanie fundacji Roberta Bosha szacowało, że w 2035 roku w Niemczech zabraknie 11 tys. internistów, co oznacza, że około 40% terenów wiejskich nie będzie w stanie zapewnić właściwej opieki zdrowotnej swoim mieszkańcom.

Tymczasem w ciągu ostatnich 34 lat liczba lekarzy w Niemczech wzrosła o ponad 65% (z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że w 1990 roku było ich 238 tyś., a w 2023 roku – 428 tyś.). Eksperci z Kassenärztliche BundesVereinigung – instytucji sprawującej nadzór nad ubezpieczycielami zdrowia oraz odpowiedzialnej za zapewnienie opieki ambulatoryjnej pacjentom – podkreślają, że choć lekarzy jest więcej niż kiedyś, to zapotrzebowanie na opiekę medyczną dramatycznie rośnie: niemieckie społeczeństwo starzeje się. Problemem staje się też wiek samych lekarzy: w 2009 roku 22% lekarzy pierwszego kontaktu miało ponad 60 lat, obecnie – ponad 35%.
 

Zdecydowanie najgorszy ze wszystkich Niemców dostęp do lekarza pierwszego kontaktu mają mieszkańcy wsi. Na przykład w regionie Badenia-Wirtembergia brakuje obecnie 960 lekarzy pierwszego kontaktu. Land podzielono na 103 obszary. Każdemu przypisano określoną liczbę lekarzy rodzinnych – taką by opieka medyczna była efektywna. Obecnie aż 92 obszary poszukują lekarza rodzinnego. Z kolei w sąsiedniej Bawarii brakuje 443 lekarzy pierwszego kontaktu, za 5 lat ta liczba się potroi.

W ubiegłe wakacje Jan, student medycyny z Erlangen, na 4 tygodnie przeprowadził się do Dietramszell, sześciotysięcznej górskiej miejscowości, oddalonej o 50 km od Monachium. – U nas każdy student medycyny po drugim roku musi odbyć cztery miesięczne praktyki z różnych specjalności – jedną obowiązkowo z medycyny rodzinnej – tłumaczy Jan i opowiada, że miejsce swojej praktyki wybrał ze względu na szlaki górskie, po których zamierzał chodzić w czasie wolnym. – Tego ostatecznie nie było wiele – tylko w weekendy – wspomina. Napisał maila do lekarki i zaraz dostał odpowiedź: „proszę przyjeżdżać”. – Kiedyś w tej przychodni pracowało dwóch „rodzinników”. Ale od wielu lat jeden gabinet stał pusty. Po pierwszym dniu pracy lekarka uznała, że to ja będę przyjmował w nim pacjentów – relacjonuje Jan.  Przez cztery tygodnie przeprowadzał wywiady. Badał pacjentów i stawiał im wstępną diagnozę. Potem wszystko konsultował z lekarką i wspólnie podejmowali decyzje, jakie leczenie wprowadzić.

Pani doktor w przychodni zatrudniała jeszcze cztery osoby: rejestratorkę i trzy pielęgniarki, w tym jedną wyszkoloną do opieki nad osobami starszymi. – Na miejscu pracowaliśmy od poniedziałku do piątku od 8 do 12 i dwa razy w tygodniu od 17-18. Niemal zawsze zostawaliśmy po godzinach. Do tego dochodziły wizyty domowe: co najmniej trzy w ciągu dnia. Czasem do pacjentów jeździliśmy rowerami – wspomina Jan i dodaje, że lekarka, z którą pracował na kwartał przyjmowała mniej więcej 1300 pacjentów z około 20 miejscowości położonych w pobliżu Dietramszell. Sama była już po 50. roku życia, a na południe Niemiec przyjechała z północy. – Mówiła mi, że chciała przyjmować pacjentów i przez okno patrzeć na góry – relacjonuje Jan.

Dobrze rozumie swoją mentorkę, bo i on po studiach i specjalizacji zamierza otworzyć własną praktykę z dala od miasta. – Zacząłem o tym myśleć już na początku studiów: w pracy w wiejskiej przychodni pociąga mnie to, że nie będę miał szefa i presji ekonomicznej tak powszechnej dla szpitali w mieście, gdzie pacjentów trzeba jak najszybciej wypisać, a na ich miejsce przyjąć nowych i tak w kółko, by placówka generowała zyski. Tymczasem lekarz domowy na wsi towarzyszy swoim pacjentom przez pół życia. Nawiązuje z nimi bliskie, oparte na zaufaniu relacje – wymienia Jan. Swoje marzenie spełni dopiero za sześć lat. Na razie czeka go ostatni rok studiów, potem pięć lat specjalizacji. By pracować jako wiejski lekarz rodzinny, Jan wybierze jedną z dwóch ścieżek: przepracuje pięć lat w szpitalu i uzyska tytuł specjalisty chorób wewnętrznych lub spędzi dwa lata na oddziale internistycznym, rok na dowolnym oddziale i dwa lata w przychodni, asystując lekarzowi rodzinnemu – wówczas zdobędzie specjalizację lekarza rodzinnego.
– Dziś podejście młodych lekarzy do zawodu jest inne niż kiedyś: chcą mieć stałe godziny pracy i więcej czasu na życie prywatne; wolą też nie ponosić ryzyka i kosztów jednoosobowej działalności gospodarczej. Tymczasem na prowincji właśnie taki model prowadzenia przychodni rodzinnej wciąż dominuje – tłumaczy Jan i dodaje, że część samorządów wychodzi naprzeciw oczekiwaniom młodych medyków. Niektóre kupują przychodnie od lekarzy, którzy idą na emeryturę, by potem bez kosztowo udostępnić gabinet młodemu następcy. Inne jak gmina Calw w Badenii-Wirtembergii zatrudniają lekarzy, zapewniając im stabilne miejsca pracy w firmach prowadzonych przez samorząd.

Większość niemieckich landów oferuje premie finansowe dla młodych lekarzy pierwszego kontaktu, którzy zdecydują się pracować na wsi. Niektóre stypendia przeznaczone są już dla studentów. Od 2020 roku 11 z 16 niemieckich landów zainicjowało program „Kwoty wiejskich lekarzy”. Na kierunkach medycznych określona liczba miejsc na każdym roku zarezerwowana jest dla studentów, którzy zdając na studia deklarują, że ukończą specjalizację z medycyny ogólnej lub rodzinnej i przeprowadzą się na wieś. W Dolnej Saksonii aż 10% miejsc na uczelniach medycznych jest zarezerwowanych dla programu kwot, w Bawarii – prawie 6%, w Nadrenii Północnej Westfalii – 7,6%. Za niedotrzymanie umowy i ukończenie innej specjalizacji przyszli lekarze zapłacą państwu aż 250 000 euro rekompensaty. Jeszcze innym pomysłem jest dofinansowywanie studiów medycznych zagranicą. Obecnie aż 7 500 niemieckich studentów studiuje medycynę na przykład w Austrii, Wielkiej Brytanii, Polsce, Litwie czy na Węgrzech. Niektóre gminy za obietnicę podjęcia posady lekarza rodzinnego oferują pokrycie części bądź całości czesnego.
Tymczasem niemiecki minister zdrowia, Karl Lauterbach uważa, że te działania nie wystarczą, bo kluczowe jest radykalne zwiększenie liczby miejsc na kierunkach medycznych. – Lekarzy i to konkretnych specjalności musi być dużo więcej – wtóruje Jan.
 
– Największy problem w mojej pracy? – zastanawia się Joanna, lekarka w połowie specjalizacji z medycyny rodzinnej i kierowniczka przychodni we wsi Przerośl na Suwalszczyźnie. – Znalezienie zastępstwa, gdy chcę wyprawić własne wesele albo pojechać na wakacje – odpowiada.

Joanna przychodnię przejęła w styczniu 2023 roku po lekarce, która odeszła na emeryturę. Pomieszczenia to znaczy gabinet lekarski, gabinet pielęgniarski, pokój socjalny i poczekalnię wynajmuje od gminy. Joanna zatrudnia trzy pielęgniarki (w tym położną), rejestratorkę i od kilku miesięcy drugiego lekarza. – Wcześniej gdy byłam chora lub miałam urlop zastępował mnie doktor na emeryturze. Teraz jest łatwiej, szczególnie że mam trzy miesięczne dziecko i na razie przyjmuję dwa razy w tygodniu – relacjonuje Joanna, której obowiązkiem jest zapewnić mieszkańcom opiekę. Nie może więc na drzwiach przychodni wywiesić kartki „nieczynne”. Jej najmłodsi pacjenci mają kilka dni, najstarszy – 98 lat. W sumie podopiecznych jest 2300 z Przerośli i okolicznych wiosek, a zdarza się, że i z Suwałk. – Jeden lekarz może mieć przypisanych do siebie maksymalnie 2500 pacjentów. Mamy więc jeszcze 200 miejsc wolnych – wylicza. W sezonie chorobowym przyjmuję 50 – 60 osób dziennie. Do tego jeżdżę na wizyty domowe do tych, którzy nie są w stanie dotrzeć do przychodni. Codziennie sporo czasu poświęcam na biurokrację, bo w końcu prowadzę własną firmę – tłumaczy.

Joanna mieszka w Suwałkach i do pracy dojeżdża 30 km. Medycynę studiowała w Warszawie. Mówi, że zawsze chciała wrócić w rodzinne strony i pracować w przychodni. Nie podejrzewała jednak, że będzie pracować na wsi. – Tak wyszło i jestem zadowolona. Panuje u nas przyjazna, niemal rodzinna atmosfera. Cenię sobie relacje z pacjentami, które są inne niż w placówkach w dużym mieście – przyznaje. Joanna miała szczęście, bo drugiego lekarza do swojej przychodni szukała tylko kilka miesięcy, włodarze sąsiedniej gminy Dubeninki wciąż ogłaszają wakat na lekarza rodzinnego u nich w przychodni. Kandydatom oferują udostępnienie pomieszczeń pod gabinety oraz mieszkanie komunalne. Chętnych na razie brak.
 

Z danych Ministerstwa Zdrowia wynika, że mieszkańcy polskich wsi rzadziej podejmują leczenie niż „miastowi”. Liczba pacjentów, którzy uzyskali minimum jedno świadczenie zdrowotne w 2023 roku, była o 17% niższa na wsi niż w mieście. Problemem jest gorszy dostęp nie tylko do lekarzy rodzinnych, ale i specjalistów, do których czas oczekiwania to często kilkanaście miesięcy. Do tego średnia wieku lekarzy rodzinnych w Polsce wynosi 55 lat. Niebawem więc ich brak będzie jeszcze bardziej dotkliwy. Rozwiązania przynajmniej części problemów ministerstwo upatruje w rozwijaniu tak zwanej opieki koordynowanej w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Polega ona na zacieśnianiu współpracy pomiędzy lekarzem pierwszego kontaktu a specjalistami: kardiologiem, nefrologiem czy pulmunologiem. Konieczne jest też zwiększenie liczby lekarzy. Poprzedni minister edukacji otworzył aż 15 nowych kierunków medycznych. Naczelna Izba Lekarska jednak alarmuje, że większość z nich nie spełnia standardów nauczania. Problemu niedoboru lekarzy nie można rozwiązać lekarzami niedokształconymi.
 

Epilog

30 km od wsi Przerośl leży miejscowość Rutka-Tartak. Tamtejszą przychodnią od wielu lat prowadzi małżeństwo lekarzy. Mąż jest psychiatrą i pracuje w pobliskim mieście. Żona oprócz Rutki jeździ jeszcze do oddalonych o kilka kilometrów Wiżajn. Kiedy zadzwoniłam do przychodni, by porozmawiać o pracy lekarza na wsi akurat była na zwolnieniu. Zastępował ją mąż.
– Od rana jest taki ruch, że dopiero znalazłem chwilę, żeby zjeść śniadanie – tłumaczył. Na zegarze była pierwsza po południu.