Rozmowy zamiejscowe
Formularz zgłoszeniowy

Dziękujemy za zainteresowanie projektem „Rozmowy zamiejscowe / Ortsgespräche“. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza – jest on niezbędny do oceny Państwa pomysłów i pomaga nam w dokonaniu profesjonalnej oceny napływających zgłoszeń.

Temin nadsyłania formularza: do 15.08.2018
>> Regulamin konkursu

Dane kontaktowe osoby zgłaszającej pomysł na projekt

Imię i nazwisko:

Adres do korespondencji:

Adres e-mail:

Telefon:

Podstawowe informacje o projekcie

Nazwa miasta, w którym będzie realizowany projekt:

Nazwa organizacji/firmy/instytucji, która będzie odpowiedzialna za realizację projektu:

Adres organizacji/firmy/instytucji, która będzie odpowiedzialna za realizację projektu

Partnerzy - nazwy instytucji/firm/organizacji, które będą współpracować przy realizacji projektu

Łączna suma środków, o które wnioskują Państwo na realizację projektu.

Maksymalnie 40.000 PLN. Wnioskowana suma nie może stanowić więcej niż 80% całkowitego budżetu projektu.

Koncepcja i realizacja projektu

Na czym polega Państwa pomysł?

Prosimy o krótki opis koncepcji projektu (max. 400 znaków)

Opcjonalnie: załącznik do opisu projektu (max. 2 MB)

Hinweis: Die insgesamte Größe aller hochgeladenen Dateien darf nicht 20 MB überschreiten.

Opcjonalnie: link do video przedstawiającego projekt

Prosimy o wgranie pliku na platformę Youtube lub Vimeo i zamieszczenie w formularzu linku do obejrzenia filmu. Prosimy nie przesyłać filmów bezpośrednio.

W jakiej formie zamierzają Państwo zrealizować projekt?

Prosimy o opisanie najważniejszych działań (max. 800 znaków).

Na kiedy planowana jest realizacja projektu?

Prosimy o podanie orientacyjnych terminów – np. styczeń 2019 (max. 400 znaków).

W jaki sposób definiują Państwo sukces realizacji zaproponowanych działań?

Prosimy o opis spodziewanych efektów projektu (max. 400 znaków).

Jakie tematy chcielibyście Państwo poruszyć podczas nagrywania podcastów tworzących Radio Zamiejscowe?

Prosimy o podanie co najmniej 3 tematów, które Państwa najbardziej interesują.

Budżet

Przewidywany budżet projektu

Prosimy o przedstawianie budżetu projektu z krótkim opisem podziału na rodzaje kosztów. Opcjonalnie można załączyć plik z tabelą.

Opcjonalnie: tabela z budżetem

Hinweis: Die insgesamte Größe aller hochgeladenen Dateien darf nicht 20 MB überschreiten.

Jaki będzie Państwa wkład własny w projekt i na co zostanie wydany?

Wkład własny musi wynieść co najmniej 20% całkowitego budżetu projektu. Opis max. 800 znaków.

Warunki uczestnictwa

Podanie wyżej wymienionych danych osobowych jest dobrowolne, jednak ich brak uniemożliwia wysłanie wniosku oraz zawarcie i wykonanie umowy pomiędzy Dotacjobiorcą a Goethe-Institut. Każda osoba udostępniająca dane osobowe Goethe-Institut ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania.
Potwierdzam prawdziwość wszystkich informacji podanych we wniosku o dotację, akceptuję regulamin konkursu oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby realizacji celów statutowych Goethe-Institut zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883 z późniejszymi zmianami.

Tak

* wymagane

Po podaniu danych osobowych w formularzu kontaktowym i kliknięciu na przycisk potwierdzający, wyrażają Państwo zgodę na wykorzystanie przez nas tych danych w celu udzielania odpowiedzi na Państwa zapytania względnie w celu dalszego kontaktu z Państwem. Mogą Państwo odwołać zgodę przesyłając e-mail na adres konrad.szpindler@goethe.de. W przypadku odwołania zgody Państwa dane zostaną natychmiast skasowane. Dane Państwa zostaną również skasowane, gdy odpowiemy na Państwa zapytanie lub gdy powód przechowywania Państwa danych straci swoją ważność.

Privacy Policy

Rozmowy zamiejscowe Formularz zgłoszeniowy